高效骨痛康有限公司：急性乙型肝炎可以治愈嗎
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普通大眾及醫生對乙肝的了解限于慢性乙肝，乙型肝炎病毒（HBV）顯然是可以導致肝硬化、肝癌結局的病原體。事實上，對成人來講，新近感染HBV呈急性經過更常見。可真正的急性乙肝并不常被醫生診斷。那急性乙肝發病率是多少？需要抗病毒治療嗎？本文結合案例并復習文獻進行簡單闡述。
案例分析
患者，中年男性，10天前勞累后出現全身乏力，食欲減退以及進食后腹脹癥狀，且伴尿黃，無腰背酸痛，無全身皮膚瘙癢及大便顏色變淺情況，無醬油色尿，病初未重視，自行服用奧美拉唑，癥狀不緩解，就診于當地人民醫院查肝功能明顯異常、乙肝表面抗原陽性，E抗原陽性。予谷胱甘肽、甘草酸單銨半胱氨酸靜滴護肝治療后復查肝功能無明顯好轉，遂轉至我院就診。肝功能：TBIL 116.9umol/l、ALT 974U/L、AST 663U/L、ALP 126U/L、GGT 170U/L。血凝：凝血酶原時間 11.7秒 INR 1.02。入院即診斷乙型病毒性肝炎（重型傾向）。考慮為乙肝病因，且E抗原陽性，由于病情較重，雖然HBV DNA結果未回高效骨痛康 膠囊 ，即刻予丙酚替諾福韋抗病毒治療。
在詢問病史中，對病人的流行病學史產生困惑，病人既往有明確的2次義務獻血史，既往的“二對半”檢查為全陰性。無HBV感染家族史。病史不支持為乙肝慢性感染。
在隨后的臨床檢驗中更發現端倪，支持急性感染。首先HBV DNA低水平復制（抗病毒當天檢測），其二，HBsAg出現大幅度下降。
由此，產生的問題，尋找不到明確的感染途徑，急性乙肝的具體診斷標準？這例病人我們使用了抗病毒治療，是否得益？
急性乙型肝炎的診斷
急性乙型肝炎病例判定：根據病例流行病學個案調查結果、乙型肝炎5項和抗-HBc-IgM定量檢測結果并結合臨床診斷結果，按照《乙型病毒性肝炎診斷標準》（WS299-2008），急性乙型肝炎定義為符合以下①或②者：①流行病學調查有明確的證據HBsAg陽性時間6個月內由陰性轉為陽性，近高效骨痛康廠家電話是多少期出現無其他原因可解釋的乏力和消化道癥狀或肝臟生化檢查異常，谷丙轉氨酶（ALT）≥40 U/L；②HBsAg陽性時間不詳或既往未檢測過HBsAg。
本例患者HBsAg和抗-HBc IgM陽性，近期出現無其他原因可解釋的乏力和消化道癥狀或肝臟生化檢查異常，ALT≥40 U/L。
急性HBV感染的發病率
HBV仍然是全球疾病負擔的主要貢獻者，超過20億人受到感染，其中截至2013年估計有2.57億人患有慢性感染。急性HBV感染率最高的是亞撒哈拉非洲和東亞，北美、西歐和澳大利亞報告的比率最低。1992年以來，中國實施新生兒乙型肝炎疫苗免疫接種策略已達20余年。而成年人乙型肝炎疫苗接種率較低，免疫空白人群數量龐大，因此急性乙型肝炎發病率可以部分反映人群的乙型肝炎水平傳播。我國尚缺乏全國的急性乙肝流行病學調查，一份來自2005-2014年北京市急性乙型肝炎調整發病率從5.05/10萬降至0.98/10萬，15歲以下急性乙型肝炎調整發病率降為0。
在美國，1990年至2005年間，急性乙型肝炎的年發病率下降了78%，每年約有232000至51000例。據美國疾病控制與預防中心（CDC）稱，2018年的發病率為每10萬人1.0例。CDC報告的急性HBV病例年齡在30至49歲之間。36%的暴露風險是由藥物注射引起的。
急性乙肝傳播
急性HBV通過腸胃外、性接觸和垂直傳播進行傳播。潛伏期為28-180天，大多數感染的潛伏時間為60至110天。在潛伏期，患者保持無癥狀，并且通常不知道自己接觸了HBV，從而增加了傳播風險。在HBV高發地區，大多數感染是通過垂直傳播或來自幼兒的水平傳播。在流行率較低的地區，急性感染最常發生在未接種疫苗的青少年或成人中，他們有過性接觸或共享被感染血液污染的物品，如用于個人衛生或制備或注射藥物的物品。在絕大多數此類病例中，患者并不知道他們參與這些活動的伴侶患有慢性HBV感染。
急性乙肝的自然病程
急性HBV的血清學標記如上圖所示。第一個可檢測到的病毒標記物是HBsAg，在轉氨酶升高前2至8周可檢測到。急性HBV是通過檢測HBsAg和抗HBc IgM來診斷的，存在窗口期，是指HBsAg消失到只存在抗HBc-IgM的乙型肝炎表面抗體（抗HBs）之前的時間。此外，HBV DNA定量可用于檢測急性HBV患者是否存在HBV病毒血癥。當急性感染發生肝損傷時，肝酶在感染后1個月開始升高，持續6個月，平均持續時間為60天。感染的急性期ALT和AST水平可增加至500-5000 高效骨痛康的作用 U/L。血清膽紅素水平很少增加超過10 mg/dL，堿性磷酸酶水平和凝血酶原時間通常正常或輕微異常，血清白蛋白水平正常或輕度降低。
抗HBc IgM抗體在發病后6至12個月內丟失。HBsAg的丟失和抗-HBs的出現意味著急性感染的恢復。HBsAg、HBeAg的存在和HBV DNA的高拷貝數超過6個月意味著進展為慢性感染。
急性乙肝感染譜
臨床病程的范圍從無癥狀到暴發性肝衰竭，同樣，最終的結果也包括完全康復，慢性肝炎，或肝硬化。在大多數免疫能力正常的成年人中，急性HBV感染是自限性的。急性HBV的經典成人表現包括四個階段：潛伏期、前驅癥狀、黃疸和消退。只有30%的感染患者出現黃疸期，從感染到出現黃疸的平均時間為90天，大多數急性黃疸型乙型肝炎患者痊愈，無殘余損傷或慢性損傷。
臨床癥狀通常在1至3個月后減輕，在急性期隨癥狀嚴重程度的變化而變化。包括無黃疸急性HBV和急性肝衰竭（ALF），無黃疸的急性HBV是最常見的類型，與黃疸患者相比，其發展為慢性HBV的比率更高。這種變異常在免疫功能低下的患者中觀察到，如人免疫缺陷病毒（HIV）、糖尿病和透析時的慢性腎功能衰竭。發展為慢性感染或攜帶者的風險取決于感染時的年齡和受感染患者的免疫狀態90%的新生兒在HBV感染母親的圍產期傳播中感染慢性肝炎，25%-50%的幼兒感染發生慢性肝炎。相反，只有不到5%具有免疫能力的成年人發展為慢性肝炎。
乙肝E抗原（HBeAg）持續存在和血清HBV DNA水平升高與不良臨床結局相關，包括肝硬化和肝相關死亡率分別增加7倍和33倍。年齡較大、男性、纖維化嚴重程度、其他并發病毒感染[尤其是丁型肝炎病毒（HDV），多于丙型肝炎病毒]和酒精攝入是不良臨床轉歸和肝細胞癌（HCC）的其他預測因素。
急性HBV感染引起的暴發性肝功能衰竭
如前所述，0.1%-1%的急性HBV感染患者發展為急性肝功能衰竭，這是一種危及生命的感染后遺癥。特征包括急性肝損傷的證據（盡管長期病程可產生持續癥狀超過4周，并且是不良預后指標）、凝血障礙高效骨痛康131（INR>1.5）和肝性腦病。HBV占急性肝功能衰竭病例的5%-10%，是導致嚴重急性肝功能衰竭的最常見病毒原因。
急性HBV感染口服抗病毒藥物的適應癥
由于95%的免疫功能正常的成年人會自發恢復，因此對于無并發癥的癥狀性急性HBV感染，一般不需要抗病毒治療，而暴發性乙型肝炎的可能性小于1%。沒有明確的證據表明，早期使用抗病毒藥物治療單純性急性乙型肝炎會降低慢性病風險或加速康復。治療適應癥包括暴發性肝病和持續時間超過4周以上。
早期HBV感染使用抗病毒治療有危害嗎？
不建議在早期HBV感染中使用抗病毒藥物，因為大多數急性HBV單一感染的成年患者無需藥物治療即可清除 HBsAg。考慮到副作用（腎毒性、乳酸性酸中毒、耐藥性和戒斷發作）的風險，應謹慎使用抗病毒治療，尤其是在孕婦、老年人和腎功能不全的患者中。在沒有ALF或肝硬化的情況下，風險（盡管很低）變得更加相關。
預防成人急性HBV感染
慢性HBV感染通常需要終生治療。因此，預防應該是醫生和公共衛生專業人員的主要目標。預防的主要措施是疫苗接種，以及通過血液供應篩查、全民醫療保健預防措施和減少危害教育來避免感染者傳播。一旦免疫缺陷人群暴露于HBV，應即刻采取預防措施。暴露后預防措施包括單劑量乙肝免疫球蛋白（HBIG）肌肉注射，隨后立即接種乙肝疫苗。始終保持與HBIG一起啟動HBV疫苗接種，因為HBIG可以增加被動免疫保護3至6個月，直到疫苗接種反應通常在1到2個月內達到。
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譚友文
主任醫師 博士
江蘇大學碩士生導師
江蘇大學附屬鎮江三院肝科主任
醫脈通專欄作者
