高效骨痛康膠囊：早期人纖維蛋白原治療創傷性凝血病的臨床研究
上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院
背景
產后出血（PPH）是全球孕產婦死亡的主要原因。產后出血的治療基于早期發現和糾治凝血功能障礙。產后出血時的凝血功能異常預示出血的嚴重程度。纖維蛋白原下降是進展為嚴重產后出血、凝血障礙、大量輸血和需要侵入性手術的危險因素。回顧性分析指出，在出現產后出血時，纖維蛋白原濃度
在大出血期間，床旁凝血檢測參數與常規凝血檢測可以幫助預測低纖維蛋白原血癥和血小板減少，并可實時監測凝血以指導治療。目前常用的血栓彈力圖（TEG）有兩種檢測方法：高嶺土（K）法和功能性纖維蛋白原（FF）法。在有凝血障礙的情況下，同時分析高嶺土和FF參數可用于區分低纖維蛋白原血癥和血小板減少癥。在TEG指導下的臨床治療可以優化對產后出血患者的高效骨痛康重慶有代銷售銷點點點診療，提高臨床治療效果。這項回顧性隊列研究的主要目的是評估PPH期間TEG參數對凝血功能障礙（低纖維蛋白原≤2 g/L,血小板減少癥≤80,000/mm3，凝血酶原比率≤50%,或APTT比值≥1.5）診斷的預測準確性。
方法
納入持續PPH超過500ml并且需要使用TEG評估凝血功能的產婦。分析的TEG參數為高嶺土最大振幅（K-MA），高嶺土法血塊形成的最大速率使用G（K-MRTGG），功能性纖維蛋白原法最大振幅（FF-MA）和功能性纖維蛋白原法血塊形成的最大速率使用G（FF-MRTGG）。這項研究的第二個目的是比較經典參數和速度曲線衍生參數（K-MA與K-MRTGG和FF-MA與FF-MRTGG）之間的時間延遲，以及評估使用TEG參數預測嚴重出血（超過2500ml）的準確性。
圖1 TEG參數A：常規TEG參數；B：TEG衍生參數
結果
98例患者同時進行了一次TEG分析和一次實驗室測定。所有參數均具有極佳的預測能力。對于高嶺土法測定，K-MA和K-MRTGG在低纖維蛋白原血癥≤2g/L和/或血小板減少癥≤80,000/mm3的預測方面沒有顯著差異（曲線下的面積[AUC]為0.970 vs 0.981）。對于功能性纖維蛋白原法測定，FF-MA和FF-MRTGG在低纖維蛋白原血癥≤2g/L的預測方面無明顯差異（AUC分別為0.988和0.974）。對于這兩種測定，速度參數獲得結果的時間都較短（K-MRTGG：7.7分鐘[2.4分鐘]vs K-MA：24.7分鐘[4.2分鐘]，P
表1 與TEG相關的凝血參數（n=98）
圖2 ROC曲線 A：低纖維蛋白原血癥≤2g/L和/或血小板減少癥≤80,000/mm3的診斷；B：低纖維蛋白原血癥≤2g/L的診斷
結論
在PPH期間，當需要進行凝血功能評估時，TEG可快速可靠地檢測低纖維蛋白原血癥≤2g/L和/或血小板減少癥≤80,000/mm3。速度曲線衍生參數（K-MRTGG和FF-MRTGG）與經典參數（K-MA和FF-MA）在這方面沒有表現出差異。但是，獲得速度曲線衍生參數所需要的時間更短（FF-MRTGG參數在5分鐘內即可獲得）。PPH診療期間床旁凝血功能的評估可能有助于醫生診斷凝血障礙并提供恰當、及時的支持治療。
點評
本研究提示速度曲線衍生參數K-MRTGG和FF-MRTGG在快速診斷低纖維蛋白原血癥和/或血小板減少方面的潛在用途。速度衍生參數和最大振幅之間在檢測靈敏度和特異性上幾乎沒有差異，但速度衍生參數可以更快地獲得（K-MRTGG小于10分鐘，FF-MRTGG小于5分鐘）。目前關于TEG速度曲線衍生參數的研究較少，文獻報道，在多發傷、神經創傷或罕見出血性疾病引起的出血時，速度曲線參數能更快地識別凝血障礙，該研究是首次在產后出血的背景下研究此類參數。
嚴重的產后出血常常伴隨凝血功能障礙，但凝血功能是進行性動態變化，通常在出血的初始階段表現出正常或高凝狀態，隨后是纖維蛋白原、凝血因子和血小板的二次下降。因此，需要對凝血功能進行早期和動態監測，指導臨床決策。目前的產后出血管理指南建議盡早檢測凝血功能并進行凝血支持治療。
最近的研究表明，在沒有確診為低纖維蛋白原血癥的情況下，使用纖維蛋白原是沒有益處的。即使產后出血超過1500毫升，在沒有低纖維蛋白原的情況下，早期使用纖維蛋白原也不能減少輸血量。因此，在產后出血的活躍期，不推薦經驗性使用纖維蛋白原，而是推薦有目的的輸注，以維持纖維蛋白原>2 g/L。因此，通過床旁凝血檢測快速評估凝血功能可以合理地使用促凝血產品，特別是纖維蛋白原，以避免不合理的使用。
本研究的局限性之一是，在產后出血期間是否進行床旁凝血檢測取決于麻醉醫師，因此并非所有的產后出血都包含在內。研究中需要進行TEG檢測的兩種主要情況是早期重度或持續性產后出血，因此TEG的檢測可能只在嚴重的產后出血期間進行，這也導致了此次研究人群有較高的出血和凝血障礙的發生率。同時晶體、膠體或血液制品的輸入可能會干擾結果。另外K-MRTGG不能區分低纖維蛋白原血癥、血小板減少或是兩者皆有的情況，高嶺土法中的參數R對異常APTT或PR診斷的預測性較差，是我們高效骨痛康能治半月板損傷嗎使用分析過程中需要關注的。
綜上所述，在發生產后出血需要進行凝血功能評估時，TEG衍生參數K-MRTGG和FF-MRTGG提供了一種可靠、快速的凝血功能檢測方法，可以幫助醫生在產后出血進展過程中快速診斷，早期有針對性地進行凝血功能治療。
（曹惠敏 編譯 賈麗潔、徐子鋒 審校）
參考文獻：
Rigouzzo A, Louvet N, Favier R, et al. Assessment of Coagulation by Thromboelastography During Ongoing Postpartum Hemorrhage: A Retrospective Cohort Analysis[J]. Anesthesia & Analgesia, 2019 Sep 24.
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