尿酮體高是怎么回事
劉**，一位糖尿病病史近10年的患者，因為在家出現(xiàn)惡心、嘔吐3天來醫(yī)院就診，入院前一直考慮是吃“生菜”導致的“胃腸炎”，沒有肚子痛，沒有腹瀉，在當?shù)卦\所輸液，癥狀一直無好轉(zhuǎn)，病情越來越重，就來我院門診就診。門診大夫首先考慮是否存在“酮癥酸中毒”，測了個血糖7.4mmol/L，血糖不高，但尿酮體4+，這就奇怪了，什么原因?qū)е碌哪蛲w升高呢。
我們先來說一說糖尿病酮癥酸中毒，是最為常見的糖尿病急癥。以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現(xiàn)，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同作用所致的嚴重代謝紊亂綜合征。酮癥酸中毒以后會發(fā)生以下的表現(xiàn)，有頭暈、頭疼、惡心、嘔吐，有的會出現(xiàn)劇烈的腹痛，會出現(xiàn)呼吸緩慢，呼出的氣有爛蘋果的味道，還有患者會出現(xiàn)昏迷、休克、脫水、皮膚干燥等一系列的癥狀。所以遇到酮癥酸中毒，要積極進行搶救，高效骨痛康藥能吃辣的嗎因為酮癥酸中毒會導致患者出現(xiàn)生命危險，導致死亡。
按原來的診斷，糖尿病酮癥酸中毒要具備血糖高、血酮高這兩個基本要素，但這個病人只是尿酮體升高，血糖卻不高。我們先收入院，入院后復測隨機血糖為8.2mmol/L，血糖仍不高。但血酮體5.0mmol/L，血氣分析證實就是酮癥酸中毒，但患者血糖為什么不高呢?難道血糖是僅僅今天正常，以前血糖高?但很快又被否定了，患者的糖化血紅蛋白為6.9%，糖化血紅蛋白是反映患者過去2-3個月的平均血糖，這個結(jié)果提示患者最近血糖控制的還挺達標!
這就給我們提出了一個問題，血糖控制達標也可以發(fā)生酮癥酸中毒嗎?
教科書上沒有，指南上沒有提，下一步我們該怎么診治呢?我們查資料，發(fā)揮數(shù)據(jù)庫的優(yōu)勢，從Pubmed、知網(wǎng)上去搜索，果然，我們檢索到了國內(nèi)外相關(guān)的報道和研究分析。根據(jù)孫京京等2020年發(fā)表在《中華糖尿病雜志》上的《鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2高效骨痛康100粒 100粒抑制劑引發(fā)非高血糖性酮癥酸中毒發(fā)病機制的研究進展》[1]，還有2021年由Fateen Ata等人發(fā)表在國際權(quán)威雜志《 Scientific Reports》上的一篇文章《SGLT-2 inhibitors associated euglycemic and hyperglycemic DKA in a multicentric cohort》[2](一項關(guān)于SGLT-2抑制劑相關(guān)的非高血糖和高血糖酮癥酸中毒的多中心隊列研究)，我們找到了答案!
原來這個被稱為非高血糖性酮癥酸中毒，這種情況多與患者服用的一種新型降糖藥有關(guān)，就是鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑，市場上常見有達格列凈、恩格列凈、卡格列凈，這類藥有其強大的作用機制，可以促進葡萄糖通過尿液排出，并且還有抗心衰的作用。但隨著這類藥的應(yīng)用廣泛，發(fā)現(xiàn)有發(fā)生酮癥酸中毒的風險。其可能發(fā)病機制考慮為以下幾點：1.抑制胰島素分泌并促進胰高血糖素分泌;2.藥物引起滲透性利尿，導致血容量不足;3.脂質(zhì)代謝增加，促進酮體生成;4.腎臟對酮體清除率降低而葡萄糖清除率增強。而對于這種酮癥酸中毒，因為其血糖一直是正常的，按既往的的診療方案，容易被漏診和誤診，一旦漏診，后果可能就是致命的!而引起這種酸中毒多與原來應(yīng)用胰島素聯(lián)合鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑時，胰島素過快減量和停用有關(guān)。
有了這些理論支持，我們回溯病史，原來患者最近三個月前應(yīng)用胰島素聯(lián)合“卡格列凈”，血糖控制達標后停用胰島素，在家血糖監(jiān)測一直達標，但近半個月來就出現(xiàn)了疲倦、乏力、食欲減退癥狀，多次測血糖均正常，所以未考慮早期已經(jīng)出現(xiàn)唐山哪里有賣高效骨痛康膠囊的了酮癥酸中毒的表現(xiàn)。診斷明確了，下一步治療就輕松多了，我們給她積極大量的補液，第一天補液量就達到了10000ml，比高血糖酮癥酸中毒補液量大得多。最終經(jīng)過積極補液患者兩天后轉(zhuǎn)危為安，給與調(diào)整治療方案后出院。
通過這個病例，我們明白了血糖不高也會發(fā)生酮癥酸中毒!
對于正在應(yīng)用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑的患者如果發(fā)生了不可解釋的消化道癥狀及乏力，要及時就診，做相關(guān)的篩查。
思考和啟示：1.從醫(yī)生層面，對于自己沒有遇到過的病例，不要局限于指南和教科書，應(yīng)該積極去收集相關(guān)的資料，檢索國內(nèi)外的數(shù)據(jù)庫，從中發(fā)現(xiàn)線索和證據(jù)支持，減少漏診和誤診。
2.從患者層面，對于糖尿病患者，要多與醫(yī)生溝通，建立良好的溝通方式，及時發(fā)現(xiàn)疾病苗頭，防患于未然。
參考文獻
[1] 孫京京,賀星星,馬曉靜 & 周健.(2020).鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑引發(fā)非高血糖性酮癥酸中毒發(fā)病機制的研究進展. 中華糖尿病雜志(09),740-744.
[2] Ata, Fateen et al. SGLT-2 inhibitors associated euglycemic and hyperglycemic DKA in a multicentric cohort.Scientific reports vol. 11,1 10293. 13 May. 2021, doi:10.1038/s41598-021-89752-w
