高效骨痛寧河南益康：脊髓性肌肉萎縮癥并不能夠治好
發布時間：2022-10-10 10:17:29
脊髓性肌萎縮癥（SMA）是一種以進行性肌無力和肌萎縮為特征的常染色體隱性遺傳性神經肌肉病。研究表明，所有類型的SMA均是進展性疾病，早診斷、早治療是改善SMA患者預后和生活質量的關鍵。2019年，全球首個SMA疾病修正治療（DMT）藥物諾西那生鈉注射液在中國的獲批改變了中國SMA的治療格局。但目前國內成人SMA患者接受治療的數量仍十分有限，且醫生對于成人SMA的診療尚缺乏足夠的認知。
為此，醫脈通有幸邀請到中山大學附屬第一醫院姚曉黎教授進行專訪。姚教授通過一位成人SMA患者的病例，和我們分享了成人SMA的診療經驗以及如何管理成人患者的治療預期。
從一例成人SMA患者說起——
患者張元（化名）是一名3多歲的男性，因進行性四肢無力萎縮18年來診。起初雙下肢無力，如蹲下起立困難、上樓梯等動作費力，勞累后癥狀較明顯；此后又出現雙手及雙大腿肌肉萎縮。
張元曾于6年前就診過一次，當時血清肌酸激酶1035U/L，肌電圖提高效骨痛康膠囊一盒批發多少錢示“上下肢及胸鎖乳突肌神經源性損害”，肌肉活檢提示“線粒體肌病未排除”，完善SMA基因檢測提示“SMN1基因外顯子7、8純合缺失”。外院初步考慮“脊髓性肌萎縮癥”，給予改善代謝、營養神經等治療，之后癥狀仍有緩慢進展。為進一步診治，張元找到了姚教授。
治療前，張元6分鐘步行距離（6MWT）為408米，在第四次諾西那生治療前達到468米；治療前后Hammersmith功能運動量表-擴展版（HFMSE）評分及上肢功能無明顯改善，但張元自感行走疲勞感明顯減輕。
醫脈通：成人脊髓性肌萎縮癥（SMA）病程長，同時可伴有多種并發癥，往往經歷繁雜的診療過程。請問您在該病例的診斷過程中是以何為切入點或依據考慮到SMA這一可能性的？
姚曉黎教授
教授
�。�1）該患者四肢無力萎縮十余年，曾輾轉多家醫院和多個科室，包括兒科、骨科、神經科和康復科等，最終來到我們醫院確診了SMA。我們考慮他是SMA主要還是根據他的臨床表現。該患者為青少年起病，病情進展緩慢，而非快速起病和進展迅速。其次，患者有肢體無力、萎縮的表現，并且這種無力和萎縮主要發生在近端肢體。比如患者蹲下后站起困難、爬樓梯困難，雙手寫字尚可，但手臂上舉困難，這即是以四肢近端無力、萎縮為主的表現。所以從臨床角度我們首先考慮肌肉病或脊髓前角疾病。肌電圖檢查后，提示神經源性損害，且重新看肌肉活檢片子發現并不像肌肉病變，此時結合患者病史，我們高度懷疑SMA。進一步行基因檢測，結果為SMN1基因7、8號外顯子純合缺失，該患者最終確診為SMA。
�。�2）SMA經常和肌肉病混淆，尤其是肌酸激酶高的患者。SMA患者基本上肌酸激酶都比較正�；蛏愿咭稽c，該患者相對于其他SMA患者肌酸激酶高出較多，且有肢體近端無力的表現，因此不可避免會考慮到肌肉病。
醫脈通：成人SMA臨床表現具有不典型性，易與其他神經肌肉病混淆，請您就該患者病例談一談成人SMA診斷時需要和哪些疾病鑒別？以及主要鑒別要點有哪些？
高效骨痛康官方旗艦店 姚曉黎教授
（1）SMA和肢帶型肌營養不良（LGMD）表現非常相似，病變都會累及肢體近端，所以當面對沒有做任何檢查而單從臨床角度懷疑SMA的患者，需要注意是否是LGMD。LGMD分型很多，與SMA在臨床上有一定的共性，但也有一定的區別，比如SMA患者可能會有肌肉跳動、脊柱側彎的表現。其次，給患者做肌酸激酶檢測、肌電圖檢測，基本可以把這兩種疾病區別開來：LGMD是肌源性損害，而SMA是神經源性損害。
�。�2）SMA還需要與肌萎縮側索硬化（ALS）鑒別。從發病年齡上看，ALS成人起病更多，青少年患者相對較少，而SMA患者中青少年更多。對于同樣是青少年起病的SMA和ALS患者，臨床特點也有所不同：ALS患者臨床癥狀更重一些，進展更快，SMA患者進展則相對較慢。SMA和ALS除了從臨床特點上區分，還可以通過肌電圖和基因檢測進行判斷；無論是肌肉病還是脊髓前角疾病、周圍神經病，肌電圖都是鑒別診斷的重要手段。然而肌電圖檢查與醫生的水平和判斷力，以及肌電圖的準確性等因素有關。若肌電圖不能幫助醫生明確診斷，必要時可以考慮做肌肉活檢，也有助于鑒別疾病是肌源性的還是神經源性的。
醫脈通：既往對于SMA一直采用支持性措施進行治療，創新藥物的出現為SMA患者帶來了改善生活質量的希望。請您談一談疾病修正治療（DMT）對于成人SMA有哪些重要意義？
姚曉黎教授
�。�1）創新療法DMT的出現對改善患者生活質量帶來很大希望，讓醫生和患者都充滿期待。成人SMA病程較長，很多患者會出現吞咽困難，甚至嚴重到需要使用呼吸機，這些患者的并發癥也比較多，如肺部感染等，嚴重影響患者的生活質量和心理健康。
（2）無論是哪種類型的SMA患者，自然病程中他們的力量都呈進行性下降，脊柱側彎會越來越重，吞咽、呼吸等功能也越來越差。DMT是一種能夠對疾病病程產生有益結局的治療或干預手段，諾西那生作為全球首個SMADMT藥物，其臨床應用已顯示出對于改善患者運動功能，提高步行距陳麻子高效骨痛康離，緩解疲勞程度都有很大幫助。所以無論對醫生，還是對患者及患者家屬來說，DMT治療都有很重要的意義。
醫脈通：對于成人SMA患者DMT治療后的運動功能評估，不同量表所提示的運動功能改善可能有所差異。正如該病例患者結果所示，其6MWT較HFMSE改變似乎更顯著，請問您如何看待不同量表產生的不同評估結果？
姚曉黎教授
�。�1）治療有明確獲益：目前該患者在我院已注射四次諾西那生鈉注射液。用藥前，該患者6分鐘步行距離為408米，第四次鞘注前已達到468米，即增加了60米。6MWT明顯體現出該患者下肢行走能力的改善，是一個非常好的結果。
�。�2）對于成人SMA，穩定功能即改善：雖然患者的上肢功能評分和HFMSE評分沒有明顯變化，但這樣的結果仍具有重要意義。由于該患者本身上肢功能相對于下肢功能更好，目前上肢功能沒有出現明顯改善，其原因可能與用藥時間較短有關系。其次，自然病程中所有患者病情都是在逐漸加重的，若評分沒有下降，而是維持在原來的水平，其實這就是一個很好的結局。因為對于成人SMA治療的期望，是能夠在穩定病情的基礎上得到改善，所以這其實已經是四次鞘注后一個比較好的結果。
（3）管理患者治療預期：我們在用藥前通常都會和病人及其家屬溝通。長期用藥的目的一是穩定癥狀，二是希望在穩定運動功能的基礎上能夠有所改善，這也是成人SMA預期治療的目標。而很多病友可能往往認為諾西那生鈉注射液一打完，他就能夠從輪椅上站起來，或者能夠恢復得和正常人一樣，實則不然。因此治療之前，醫生應注意與患者進行充分溝通，讓患者知曉治療獲益，并幫助患者建立合理的治療預期。
醫脈通：您認為對于成人SMA尤其是功能保留較好的患者，其療效評估上是否還有更多樣化的評估方式？請您談一談患者報告結局（PRO）在成人SMA的全面管理中具有哪些重要作用？
姚曉黎教授
�。�1）SMA的療效評估需要不斷探索：目前國內尚缺乏評估SMA療效的完整體系，這也是國內專家一直在討論高效骨痛康膠囊是純中藥嗎的問題，比如在生物學、影像學和神經電生理方面，是否可以對病人做一些治療前后的比較，目前我們還在摸索過程中。比如我們正在做的工作包括給患者打諾西那生鈉注射液之前和之后做肌肉的核磁共振。因為有研究表明，通過肌肉核磁共振可以發現患者治療后有肌肉纖維增多、肌肉生長的情況。
（2）PRO或可成為評估SMA療效的重要工具：SMA的療效可以通過量表進行評估，比如目前常用的6MWT、RULM和HFMSE評分量表，這些量表需要根據患者的個體情況來選擇。但其實量表的敏感度對于部分患者來說可能不是特別高。比如患者主觀感覺有好轉，但在這些量表中并沒有體現出來。如該患者打完第一針就明顯感覺疲勞感減輕，走路更加輕松，但我們給病人做HFMSE等量表時，并沒有體現出治療前后的區別。所以目前我們正在做患者報告結局（PRO）的量表，以完善對于成人SMA患者療效的評估。PRO可以反映藥物對患者自身的影響，且成人患者對藥物使用的感受性比孩子更好。所以我認為PRO未來應該可以作為成人SMA治療結局的一個比較重要的評估工具。
�。�3）疲勞嚴重程度量表（FSS）、多維疲勞量表（MFI）也是用于成人SMA患者比較好的評估量表。
醫脈通：您在神經疾病領域有著非常豐富的臨床診療經驗，目前也已收治幾十例SMA患者，希望您能就此經歷和我們談一談該如何科學認識和治療SMA？
姚曉黎教授
�。�1）明確診斷，正確認識疾病及其發展過程：本次宣傳也是希望更多醫生、病友及病友家屬能夠認識SMA，了解它是一個什么樣的疾病。四肢肌肉萎縮的疾病非常多，希望這些病友能夠去正規醫院就診，找專業從事神經肌肉疾病的醫生進行診斷。在明確診斷以后，要正確認識這個疾病。SMA隨患者年齡增長，病情會越來越重，如出現走路困難需要坐輪椅，手部力量下降，甚至吞咽和呼吸功能障礙等。所以首先要知道自己得了什么病，對疾病的發展過程要有科學的認識。
�。�2）選擇有效治療方法：疾病確診之后進行科學的治療也非常重要。目前DM河南高效骨痛康膠囊價格 T藥物諾西那生已在中國獲批上市，并被納入醫保，使SMA患者有藥可用。對于SMA的治療，不同類型的SMA患者病情發展不同，治療策略和目標也有所不同。
�。�3）和患者充分溝通，鼓勵積極治療：SMA并不影響患者的智商、思維和情感，所以在治療過程中，醫生有必要和患者做積極的溝通交流。包括告知患者治療獲益，比如減少呼吸機的使用時間，或改善吞咽功能、手部力量等。對于年齡較大且病情較重的患者，可能存在治療期望過高的情況，比如有些患者認為打一針就能立刻站起來或能夠脫機，而實際上諾西那生治療SMA是一個長期過程，患者用藥以后，能夠保留現有的運動功能是非常重要的，這也是我們呼吁成人SMA患者積極治療的最大原因，因為如果不治療，患者病情可能會越來越重，運動功能、呼吸功能會越來越差，容易反復肺部感染，最終心肺功能衰竭。目前我們使用諾西那生鈉注射液已經治療超過50例SMA患者，包括青少年和成人，治療過程中我們發現年齡越小、治療越早的患者獲益越大。因此對于確診SMA的患者，建議盡早接受治療。
專家簡介
姚曉黎教授
主任醫師，教授，博士研究生導師，中山大學附屬第一醫院神經一科主任
廣東省健康管理學會神經科學專業委員會主任委員
中華醫學會神經病學分會肌萎縮側索硬化協作組副組長
國家周圍神經病規范診治培訓中心學術委員會委員、分中心主任
中華醫學會神經病學分會周圍神經病協作組委員
中華醫學會神經病學分會神經肌病學組委員
中國卒中學會神經調控專委會委員
中國罕見病聯盟神經系統罕見病專業委員會第一屆委員會常委
廣東省醫學會神經病學分會肌病與周圍神經學組副組長
廣東省中西醫結合專業委員會神經病學分會常委
廣東省醫師協會神經病學分會委員
廣東省罕見病學會委員
廣東省中西醫結合神經肌肉和臨床電生理專委會副主任委員
《中華神經科雜志》編委
《中華全科雜志》編委
